| 飲食店名 |
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| 担 当 者 |
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| 電話番号 |
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| FAX |
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| 郵便番号 |
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| 住所 |
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| ＊ご希望の銘柄、容量及び希望本数をご入力、選択願います。 |
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銘柄： 容量： 希望本数： |
| 銘柄： 容量： 希望本数： |
| 銘柄： 容量： 希望本数： |
| 銘柄： 容量： 希望本数： |
| 銘柄： 容量： 希望本数： |
| 希望配達日 |
月 日 |
配達指定
時間帯 |
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| お支払方法 |
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| 通 信 欄 |
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| ＊興味のある銘柄がありましたら、選択願います（複数選択、可）。 |
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緑 川 越 州 八海山 福寿長者盛 越の華 想天坊
天神囃子 清 泉 高千代 萬寿鏡 越乃景虎 |
| ＊日本酒のことや蔵元のことなどお聞きになりたいことやご意見・ご希望がありましたら、ご入力願います。 |
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